A dengue, transmitida pela fêmea do mosquito Aedes aegypti infectada, não é uma doença de uma apresentação só. Pode ser – e muitas vezes é – assintomática. Em sua forma clássica, tem sinais que também aparecem em outras viroses. E o caso grave de dengue nem sempre apresenta hemorragia – pois é isso mesmo, você não leu errado!
Após uma conversa com o médico José Geraldo Leite Ribeiro, epidemiologista do Hermes Pardini e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (Sbim), seção Minas Gerais, vou tentar, aqui, ajudar a esclarecer algumas dúvidas sobre os sintomas das formas clássica e grave da dengue. Você vem comigo?
Então, na forma clássica da dengue pode ocorrer febre persistente e/ou alta. Segundo Ribeiro, aqui são considerados 37º persistentes (o que muitos profissionais de saúde não consideram febre em outras situações) ou febre alta (acima de 38,5º). Há, ainda, relatos de dor de cabeça com pressão atrás dos olhos e muita dor no corpo. Essa dor é tão forte que os asiáticos a chamaram de febre quebra-ossos, conta o epidemiologista.
“Esse quadro de febre dura geralmente uns cinco dias. Nesse período, podem surgir ou não manchas no corpo, parecidas com as do sarampo. Geralmente, em cinco ou seis dias, a febre reduz abruptamente e desaparece”, explica Ribeiro. Aí o paciente tem uma sensação de melhora, podendo ter ainda um pouco de indisposição por dias e até semanas. Sem complicação, a partir de uma semana o paciente se sente bem, sem febre, sem dor forte. Alguns relatam 15 dias de muito desânimo”, diz. Isso no quadro de dengue que não tem complicação.
Caso grave de dengue
O problema, no entanto, é que, no quinto dia, quando o paciente se sente melhor, é que também o quadro de dengue pode se agravar. “O quadro de dengue complica quando, no quinto dia, a febre cai, a sensação de dor no corpo melhora, mas surgem os sinais de alarme: dor abdominal forte (dor estomacal que faz a pessoa se curvar), vômitos contínuos, tontura (quando a pessoa vai se levantar e sente tontura) e aparecimento de hemorragias (manchas vermelhas grandes na pele ou sangramentos na gengiva ou no nariz)”, explica o epidemiologista. Sabe quando a gente vai escovar dente e sangra? Pois é, na dengue, esse é um sinal de alerta.
Esse sangramento nas mucosas, no entanto, pode não ser exagerado. E também não ocorre em todo caso grave de dengue. Portanto, sinais como dor abdominal intensa e contínua, vômitos com muita frequência e tonturas também acendem o alerta para o risco de gravidade da doença.
E, no caso grave de dengue, o paciente não morre de hemorragia. “O paciente não morre de tanto perder sangue. Morre em consequência do choque hipovolêmico (baixo volume de líquido dentro dos vasos sanguíneos), pela perda líquida dentro do tecido”, esclarece o epidemiologista.
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Atendimento
Ribeiro explica que, atualmente, os profissionais de saúde pedem para que o paciente diagnosticado com dengue retorne ao atendimento apenas se apresentar algum dos sinais de complicação citados acima ou alguma piora. Ele defende, no entanto, que o ideal seria o paciente com dengue voltar no dia em que a febre diminui. Assim, diz o epidemiologista, é possível avaliar sinais de agravamento que podem ser mais precoces. Mede-se, pois, a pressão da pessoa sentada e em pé. Diante de dúvida, pede-se novo hemograma (exame de sangue).
No exame de sangue, pois, há dois itens que podem mostrar o agravamento do quadro. Um deles é a taxa das plaquetas, que deve ser é igual ou maior que 250.000. “Plaquetas baixas significam que está saindo líquido do vaso sanguíneo para o tecido (como uma desidratação interna, que não é visível)”, diz o epidemiologista. Outro item a ser observado no exame de sangue é a contagem de hematócritos. Esse exame mede a porcentagem de hemácias no sangue. A elevação deixa o sangue com consistência mais viscosa, o que faz com ele circule mais lentamente nos vasos sanguíneos, podendo gerar dor de cabeça, tonturas e até infarto.
Remédios controlados
Ribeiro é taxativo com relação aos pacientes de doenças crônicas, como os idosos: diante da suspeita de dengue, eles devem continuar a medicação de costume. “Não podem parar (a medicação). Devem se orientar com o médico. E também não podem se automedicar por dengue. Em caso de dor e/ou febre, não podem ser usados AAS, melhoral, anti-inflamatórios. Deve-se usar dipirona e correr para a consulta médica. O médico é quem vai orientar como proceder”, recomenda.
Fluxograma do Ministério da Saúde
O epidemiologista lembra que a dengue é uma doença complicada, que exige treinamento constante dos profissionais de saúde. Mas ele diz que o Ministério da Saúde publicou, recentemente, o protocolo “Dengue, Diagnóstico e Manejo Clínico”, para orientar o fluxo de atendimento, a partir dos sinais clínicos. O documento ainda traz, pois, as recomendações para os atendimentos a crianças, gestantes, idosos e pacientes com doenças crônicas. Os pacientes são classificados em quatro categorias – A, B, C ou D -, conforme o tipo de atendimento que precisa ser feito: hidratação, hemograma, internação com hidratação venosa e terapia intensiva. “Se a equipe de saúde seguir esse protocolo, portanto, vai conseguir evitar a grande maioria das mortes – o que já tem sido feito. As mortes que tivemos até aqui (por dengue) ocorreram em pacientes já de idade ou com comorbidades e são mais difíceis de serem evitadas”, diz.
OMS alterou terminologia
A Organização Mundial da Saúde (OMS) deixou de usar o termo dengue hemorrágica em 2009. Desde então, as autoridades sanitárias distinguem as infecções basicamente entre dengue e dengue grave.
Os pacientes com dengue são subdivididos entre aqueles com ou sem sinais de alerta. Já a dengue grave é definida quando há vazamento de plasma ou de acúmulo de líquidos, levando a choque ou dificuldade respiratória. Podem ocorrer ainda complicações como sangramento grave e comprometimento de órgãos como fígado, rins e até coração.
Confira a atual classificação de gravidade clínica para a dengue definida pela OMS e seguida pelo Ministério da Saúde no Brasil:
Classificação e sintomas da dengue
Dengue sem sinais de alarme
Febre alta e/ou persistente, geralmente por um período de 2 a 7 dias, sendo acompanhada de duas ou mais das seguintes manifestações clínicas:
- Náusea e/ou vômitos;
- Exantema (manchas vermelhas);
- Dor de cabeça e/ou dor atrás dos olhos;
- Dor no corpo e/ou nas articulações;
- Petéquias (manchas avermelhadas de tamanho pequeno, semelhantes às do sarampo);
- Diarreia e/ou dor forte na barriga;
- Mal-estar e/ou prostração;
- E baixos níveis de glóbulos brancos e/ou plaquetas no sangue.
Dengue com sinais de alarme
Qualquer caso de dengue que apresente um ou mais dos seguintes sinais durante ou preferencialmente após a queda da febre:
- Dor abdominal intensa e sustentada ou sensibilidade no abdômen;
- Náuseas e/ou vômitos persistente;
- Muitas horas sem urinar;
- Sangramento espontâneo de mucosas (nariz e gengiva)
- Acúmulo de líquidos;
- Letargia ou irritabilidade;
- Hipotensão postural (pressão arterial baixa ao levantar-se da posição sentada ou deitada);
- Aumento do fígado;
- E aumento progressivo do hematócrito (porcentagem de hemácias no sangue), com queda na contagem de plaquetas.
Dengue grave
Qualquer caso de dengue que apresente uma ou mais das seguintes manifestações clínicas:
- Choque ou dificuldade respiratória devido a extravasamento grave de plasma dos vasos sanguíneos;
- Sangramento intenso;
- E comprometimento grave de órgãos (lesão hepática, miocardite e outros).
Atenção! Nem sempre o caso grave de dengue tem sangramento
O caso grave de dengue pode ter sangramento de mucosas (gengiva e nariz) e grandes manchas vermelhas na pele, mas também pode não ter. Os sintomas abaixo, portanto, também acendem o alerta para a gravidade:
- Dor abdominal intensa e contínua
- Vômitos frequentes
- Acúmulo de líquidos nos pulmões, abdômen e pericárdio
- Mal-estar com transpiração abundante, fraqueza muscular e distúrbios visuais
- Aumento anormal no tamanho do fígado
- Letargia e/ou irritabilidade
- Aumento progressivo de hematócrito*
*Exame que mede a porcentagem de hemácias no sangue. A elevação deixa o sangue com consistência mais viscosa, o que faz com ele circule mais lentamente nos vasos sanguíneos, podendo gerar dor de cabeça, tonturas e até infarto.
Fontes: Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde (OMS)
*Matéria atualizada em 27 de fevereiro para incluir informações da OMS sobre a mudança da terminologia de dengue hemorrágica para dengue grave.
